기본생활지원사업 사례신청서
아 동 명				생년월일				보호구분	□ 기초생활수급자 생계급여 ( □일반 □ 조건부 )
학교학년				세대유형
									□의료급여 □주거급여 □교육급여
주 소									□ 한부모 가정
									□ 차상위 가정
연 락 처
									□ 일반 가정(중위소득 65%미만)
* 의뢰서비스 항목에 □ 체크 해 주세요.
자립 지원 :			□ 보육비지원 □ 현대자동차 기프트카 (창업용 차량지원) □ 긴급지원
의료비지원 :			□ 수술비 및 치료비(입원,외래) □ 치과치료비 □ 보장구구입비 □ 심리치료비
주거비지원 :			□ 일반 전세/월세 보증금 □ LH주거복지사업 대상자 자기부담금 □ 신축/개보수비
학습 지원 :			□ 인재양성 (학업, 예술, 체육 등 특정분야에 재능을 가진 아동 지원)
의뢰사유
신청기관명					담당자			연락처
신청일					※ 전북종합사회복지관 작성란 ※ 작성하지 마세요
					접수일			첫만남 상담사

* 전북종합사회복지관 홈페이지 (www.childfund-jeonbuk.or.kr)  공지사항 내 추천서 양식 다운로드

개인정보 수집 및 이용 동의서

초록우산 어린이재단은 아동의 권리를 최우선으로 하고, 개인정보보호법을 준수하며,

모든 위해로부터 아동을 보호하기 위해 아동보호정책을 준수합니다.

※ 단, 유엔아동권리협약(UNCRC)이 명시하는 「아동이 학대와 착취로부터 보호받을 권리」를 침해하거나 침해가 예상되는 정보는 비밀보장의 원칙에서 제외되며, 아동권리 침해가 의심될 때는 관련한 법적 절차와 지원된 후원금에 대한 환수조치가 진행될 수 있습니다.

□ 동의함     □ 동의 안 함

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수집 항목	• 필수항목: ㅇ 아동 인적사항(이름, 성별, 나이, 생년월일, 주소, 연락처, 대상자번호, 사진, 세대유형) ㅇ 아동 가족사항(가족관계, 성명, 생년월일, 성별, 직업/학교,학년, 동거여부) ㅇ 아동 가족의 경제사항(정부보호현황, 소득, 지출, 주거형태, 부채현황, 보험가입여부, 바우처 신청상태 등) ㅇ 기 지원현황, 정보공개 여부, 가족 및 사회적 상황, 생활․주거 상황, 사회복지사 추천소견, 신청기관, 접수기관(기관명, 담당자, 직책, 연락처, 작성일) • 선택항목: ㅇ 방의 개수
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수집 항목	• 아동 민감정보 : 신체, 의료, 건강정보 • 아동가족 민감정보 : 가족 구성원의 신체, 의료, 건강정보
보유 및 이용기간	민감정보의 수집 및 이용 목적에 따라 수집된 정보를 서비스 종료 시까지 보존합니다. (단, 관계법령에 의해 보존하여야 하는 경우 법정기간 동안 보관)

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