초록우산 어린이재단 사례 지원 신청서

구 분	신청항목		□ 의료(진단명: ) □ 주거 □ 돌봄 □ 교육 □ 자립성장비 □ 긴급구호
	아동특성 *사업기관에서 확인 후 기입		□가족돌봄 □보호대상(양육시설, 공동생활가정, 가정위탁) □자립준비청년 □위기영아 □무연고 □경계선지능 □장애 □학대피해 □해당없음(일반아동)
			□이주배경 * 해당사항 체크					□다문화아동 □중도입국아동 □미등록아동 □난민아동 □기타(탈북가정아동, 유학생자녀 등)
기본 정보	이 름		성별							나이(만)		생년월일
	주 소										연락처(보호자)	(관계: )
											연락처(아동)	(관계: )
											e-mail
	세 대 유 형	□부모자녀 □한부모세대(□모자□부자) □조손세대 □양육시설아동 □공동생활가정아동 □일반가정위탁(친인척) □일반가정위탁(친인척 외) □전문가정위탁(친인척) □전문가정위탁(친인척 외) □소년소녀가정세대 □형제자매세대 □기타세대( )
	학 교	□미취학 □초등학교 □중학교 □고등학교 □대학교 □대안학교 □특수학교 □기타( )
		학교명									학 년
기 지원현황 (*재단 지원포함)		기간(년,월)			지원기관명						지원내용			금 액
가족 현황 (아동 포함)	관계	성명	나이		성별				소속(직업 또는 학교명/학년)			건강상황		동거여부
	본인
경제· 주거 현황	정부 보호	□기초생활보장수급 (□생계급여 □보장시설 □의료급여 □주거급여( 원) □교육급여) □차상위계층 가정 □한부모가족 지원대상자 □ 일반가구(중위소득 %) * 주거비 신청의 경우 주거급여비 필수기재
	소득	□근로소득( 만원) □정부보조금( 만원) □후원금( 만원)
	지출	□식 비( 만원) □공과금( 만원) □교통비( 만원) □의료비( 만원) □주거비( 만원) □교육비( 만원) □기 타( 만원) □부채상환비( 만원)
	주거	□월세(보증금 만원/월 만원) □전세(보증금 만원) □자가(시세 원) □시설거주 □친척집거주 □위탁가정거주 □무료임대 □기타( )
		□ 임대주택					□통합공공임대 □공공임대주택 □영구임대 □국민임대 □장기전세 □매입임대 □전세임대 □행복주택
		*주거비 신청의 경우 □일반단독주택 □다가구단독주택(다세대주택, 연립주택) □영업겸용 단독주택 □아파트 □오피스텔 □비거주용건물(상가, 공장, 여관 등) 내 주택 □고시원 □판잣집, 비닐하우스, 컨테이너, 움막 □기타( )
	부채	□있음( 원) □없음
	신용 상태	□ 해당없음 □ 신용불량 □ 개인회생 □ 개인파산
	보험	* 의료비 신청의 경우 작성(보험가입여부 조회를 위한 개인정보 이용동의 및 협조를 요청할 수 있음) □있음(보험유형: ) □없음
	바우처	* 의료비(재활치료,심리검사,심리치료비) 신청의 경우 작성 □신청 (신청유형: 지원금액: ) □신청하지 않음 (사유: ) □대상자 아님
신청내용		세부내용			산출근거									금 액
					*최대 신청 금액이 아닌, 실제 필요금액을 확인하여 기재 필요함. 예) 주거비의 경우 예상 거주지의 전·월세 시세 확인 후 현재 거주지의 보증금 잔액과 대상자 자부담 가능 금액 제외하여 신청금액에 기재
		총 금 액												만원
정보 공개 (필수)	동의	□TV □라디오 □신문(정기간행물) □인터넷(온라인) □협의가능 □거부
	범위	□얼굴공개(×) □얼굴공개(◯) □가명/스토리만 □협의가능 □거부 *개인정보 처리 및 초상권 이용 동의서 필수 *연계 가능한 자원 검토를 위해 필수기재
객관적 기술 (가족, 사회적 현황, 아동 생활, 주거, 의료 상황)		1) 가족 및 사회적 상황 - 아동 부모, 형제, 자매의 신체, 인지 상황, 가족력, 비공식적 자원(친인척, 이웃, 종교단체 등), 지역사회 공식기관(복지관, 지역아동센터, 드림스타트, 시군구 사례관리, 바우처(장애, 스포츠, 교육 등))의 관계망(도움 정도, 빈도 등) 2) 아동 상황 - 신체, 인지, 발달상황, 특기, 도움이 필요한 상황에 대한 언급, 욕구 등 3) 생활상황: 아동과 가족의 소득, 지출 상황 기본으로 작성, 생활비 신청 시 신청사항 상세작성 4) 주거상황: 아동과 가족의 주거상황 기본으로 작성, 주거비 신청 시 신청사항 상세작성(주거 면적, 방의 개수, 주거특성 등) 5) 의료상황: 아동과 가족의 의료 상황 기본으로 작성, 의료비 신청 시 신청사항 상세작성 -> 신청 상황에 대한 현재 상황, 지원 필요성 등 객관적 언급
추천 소견 (지원필요사유)		정부보호대상 아동의 경우: 재단 지원이 추가로 필요한 사유 정부보호대상 외 아동의 경우: 보호 사각지대로 지원 필요 사유를 포함해서 기록
아동소개서 *자립성장비의 경우 작성		작성예시 1문단: 아동 거주지역(시·도, 시·군·구), 세대 유형 2문단: 원가정 상황, 시설 입소 및 보호 배경 3문단: 해당연도의 아동 연령(학년), 성격, 관심사, 취미, 장래 희망, 근황 등
사진 (해당시)		jpg 파일로 신청서에 첨부, 원본 파일은 별도 첨부 의료비 및 주거비 신청의 경우, 현 상황이 잘 나타나는 최근 1개월 이내 사진 필수
신청기관명										신청기관명의 이메일 주소
담당자/직책										연락처			작성일		2024.00.00.
접수기관명 (검증기관)				담당자						연락처			작성일		2024.00.00.